טופס הצהרה על תיקון נזילה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה (לתושבי לפיד בלבד):

רחוב:

מספר בית:

מספר נכס:

שם פרטי:

שם משפחה:

תעודת זהות:

דואר אלקטרוני:

טלפון נייד:

טלפון נוסף:

מספר מד המים:

תאריך תחילת הנזילה:

תאריך תיקון הנזילה:

הנזילה תוקנה בידי: בעל מקצוע באופן עצמאי

יש לצרף אסמכתא של בעל המקצוע שתיקן את הנזילה/ציוד שנרכש לתיקונה:

פרטים על הנזילה:

אני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

ידוע לנו ואנו מסכימים לכך כי המועצה שומרת זכותה לפנות אלינו ולבקש פרטים/מסמכים נוספים בקשר עם בקשתנו זו

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה וכי היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום