1
חלק א - פרטים אישיים
2
חלק ב׳ - מצב לימודי
3
חלק ג - מאפיינים אישיים
4
חלק ד׳ - מצב חברתי
5
חלק ה' - התמודדות בבית הספר
6
חלק ו׳ - שאלון הערכה לתלמידים
8
חלק ח' – שאלון קשב
 
 
לתשומת ליבך:
הטופס מורכב משמונה חלקים. המילוי ייעשה ברצף ובסיום יש ללחוץ על «שלח» כדי שהטופס ייקלט. 
מומלץ להכין מראש את כל המסמכים והנתונים הנדרשים לפני תחילת המילוי, ולהקדיש את הזמן הנדרש להשלמת הטופס.
מסמכים נדרשים למילוי הטופס:
  • מידע ממורי מקצוע- אנגלית ומתמטיקה
  • מידע ממחנך/ כת  בשנים קודמות
  • מידע ממורות שילוב
במידה ורוצים למלא הטופס בזמן מאוחר יותר יש ללחוץ ״לשמירת טיוטא״ - הטיוטא נשמרת עד שלושים יום. 

פרטי התלמיד: 

תפקיד המורה (חובה) שדה חובה
 
האם התלמיד/ה מבקר/ת באופן סדיר בביה"ס? (חובה) שדה חובה

 

1. מצב לימודי

תפקוד בכיתה: 

*במקרים של שאלות אודות מקצועות בהם אינך מלמד/ת את הילד, אנא קבל את המידע הרלוונטי מהמורה המקצועי. תודה על שיתוף הפעולה.
הנושא
הערות
1. טווח ריכוז
2. קשב ומיקוד במשימה
3. השתתפות בכיתה
4. התמדה במשימות לימודיות
5. יכולת התארגנות
6. עצמאות בהרגלי עבודה
7. הכנת שעורי בית

קריאה:

כתיבה:

הבעה:

חשבון:

אנגלית:

 

מאפיינים אישיים:

ֿ

 

 

מצב חברתי:

2. האם התלמיד נתון להטרדות (לועגים לו / מציקים / מרכלים / מחרימים / מתעלמים / מאיימים וכד')
מהי התדירות?
3. האם התלמיד מעורב בהטרדות ילדים אחרים (לועג / מציק / מרכל / מחרים / מאיים / מתעלם וכד' )
מהי התדירות?
5. האם קיימת הבנה של מצבים חברתיים
 

התמודדות בבית הספר:

 

שאלון הערכה לתלמידים:

נא למלא הערך המתאים בכל שאלה. יש להשיב על כל 10 השאלות.
1. חסר מנוחה, פעיל ביותר
2. אימפולסיבי, מתרגש בקלות
3. מפריע לילדים אחרים
4. לא מסיים דברים שהתחיל
5. נע בחוסר מנוחה, מניע חלקי גופו
6. לא מקשיב, דעתו מוסחת בקלות, מפוזר
7. מתוסכל בקלות, דורש סיפוק מיידי
8. מצבי רוח משתנים במהירות קיצונית
9. בוכה לעתים קרובות ובקלות
10. התפרצויות כעס, התנהגות מתפרצת ולא ניתנת לניבוי
 

בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:

בעבר (לפני יותר משישה חודשים):

לגבי כל משפט נא הקיפו בעיגול את המספר המתאר את ילדכם בצורה הטובה ביותר בששת החודשים האחרונים (0 = לא יותר מאחרים, 1=קצת יותר מאחרים, 2=הרבה יותר מאחרים). בעמודה השמאלית אנא ציינו את המספר המתאים ביותר עבור ילדכם בעבר, לפני יותר מחצי שנה (0 = לא יותר מאחרים, 1=קצת יותר מאחרים, 2=הרבה יותר מאחרים).

א) האם לעתים קרובות לא שם/ה לב או עושה טעויות עקב חוסר תשומת לב, בשיעורי הבית, עבודה או פעילות אחרת?
ב) האם לעתים קרובות יש לו קושי להתרכז בפעולות או משחק הדורשים ריכוז ממושך?
 
ג) האם לעתים קרובות יש רושם שאינו/ה מקשיב/ה כאשר מדברים אליו/ה ישירות?
 
ד) האם לעתים קרובות אינו/ה עוקב/ת אחר הוראות ומתקשה לסיים שעורי בית, עבודות או מטלות אחרות?
ה) האם לעתים קרובות יש לו קושי בארגון משימות או פעילויות?
ו) האם לעתים קרובות נמנע/ת או מסתייג/ת ממשימות הדורשות מאמץ שכלי מתמשך?
ז) האם לעיתים קרובות מאבד/ת דברים הדרושים לביצוע מטלה או פעילות?
ח) האם לעתים קרובות מוסח/ת בקלות ע"י גורמים חיצוניים?
ט) האם לעתים קרובות שכחן/ית בפעילויות יומיומיות?

בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:

בעבר (לפני יותר משישה חודשים):

א) האם לעתים קרובות הוא מניע בעצבנות את הידיים והרגליים או נע באופן מוגזם על הכיסא?
ב) האם לעתים קרובות קם/ה מהמקום בכיתה או במצבים אחרים בהם מצופה להתמיד ולשבת?
ג) האם לעתים קרובות רץ/ה או מטפס/ת באופן מוגזם במצבים בהם פעילות זו אינה מתאימה?
ד) האם לעתים קרובות יש לו/ה קושי להשתתף במשחק או בפעילות שקטה?
ה) האם לעתים קרובות נמצא/ת בתנועה או מתנהג/ת כאילו "מופעל/ת ע"י מנוע"?
ו) האם מדבר באופן מוגזם או קורה לו לעתים קרובות שהוא ממשיך לדבר, גם כאשר מבקשים ממנו להפסיק או שאף אחד לא מקשיב?
 

בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:

בעבר (לפני יותר משישה חודשים):

א) האם לעתים קרובות עונה ללא מחשבה לפני שסיימו לשאול אותו/ה את השאלה?
ב) האם יש לו/ה קושי להמתין לתורו/ה?
ג) האם לעתים קרובות מתפרץ/ת או נכנס/ת ללא רשות לדברי או משחקי אחרים?