תושבות ותושבים יקרים, 
אנו נמצאים באירוע מורכב. 
על מנת שנוכל לעזור לכם אנא מלאו את הטופס עם כמה שיותר פרטים. 

 

ממלא הטופס (בגיר מעל גיל 18)

 

כתובת הפגיעה

האם יש לכם מקום מגורים חלופי: (חובה) שדה חובה
 

פירוט הפגיעה

האם פתחת פניה במס רכוש: (חובה) שדה חובה
האם מס רכוש היו איתך בסיור? (חובה) שדה חובה
 

אנא פרטו מי גר בבית

בגירים - מעל גיל 18: (חובה) שדה חובה
שם פרטישם משפחהתעודת זהותטלפון ניידשנת לידהקופת חוליםהאם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן/לא)קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
קטינים - עד גיל 18:
שם פרטישם משפחהתעודת זהותשנת לידהקופת חוליםהאם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)שם הגן או בית הספרכיתהחינוך מיוחד(כן/לא)
האם שהו בבית אנשים נוספים בעת הפגיעה? (חובה) שדה חובה
האם יש בעלי חיים: (חובה) שדה חובה
הנני מאשר למועצה אזורית חבל מודיעין להעביר את הנתונים למשרדי הממשלה באמצעות מערך הדיגיטל הלאומי לצורך מיצוי זכויות (חובה) שדה חובה
Browser not supported