בקשה לרישיון להחזקת כלב

מין (חובה) שדה חובה

מעוקר/מסורס (חובה) שדה חובה

3. הצהרת מבקש א. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי בסעיפים 1 ו- 2 לעיל נכונים ומדוייקים. ב. הורשעתי / לא הורשעתי בעברות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 338 (6) ו- 451 לחוק עונשין, התשל"ז-1977. (סעיף התעללות בבע"ח). אני נותן בזה את הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981 (להלן-חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לעניין עבירות כאמור בסעיף זה. ג. מצהיר בזה שלמיטב ידיעתי כלבי לא נשך אדם במהלך עשרת הימים האחרונים. ד. מבקש שהורשע יפרט את פרטי ההרשעה. אין צורך להצהיר על הרשעות שהתיישנו לפי חוק המרשם. (חובה) שדה חובה