אנו, הוריו (או אפוטרופוסים בהיעדר הורים) של: 
 
מצב משפחתי: (חובה) שדה חובה
 
מאשרים ביצוע טיפול פסיכולוגי לבבנו/בתנו על ידי השירות הפסיכולוגי במועצה האזורית חבל מודיעין
 
ידוע לנו שעל אחריותינו ליידע את את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס לטיפול הפסיכולוגי שעליו אנחנו חתומים
ידוע לנו כי ייערך תיעוד לפי חוק במאגר נתונים חסוי
ידוע לנו כי העברת המידע לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה
 
Browser not supported
 
Browser not supported
 
אם ההורים גרושים פרודים יש צורך בחתימת שני ההורים, אלא אם האפוטרופוס על הילד הנדון בידי ההורה החותם בלבד
 
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין.
לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו."